外賣員送外賣時(shí)出交通事故，人身傷害理賠遭拒，保險(xiǎn)公司：屬格式條款“免賠”情形
來(lái)源： 紫牛新聞
2025-11-26 19:39:00
交通事故認(rèn)定曹某無(wú)責(zé)
外賣小哥送餐過(guò)程中發(fā)生交通事故，遂向公司投保的人身傷害保險(xiǎn)公司理賠，沒(méi)想到遭遇對(duì)方拒絕。保險(xiǎn)公司的理由是其所受傷害符合格式合同里約定的“不予理賠”的“免責(zé)”情形，且社保方面已經(jīng)對(duì)其賠償，保險(xiǎn)公司再賠就是“重復(fù)賠付”。那么，保險(xiǎn)公司“拒賠”的理由充分嗎？
近年來(lái)，新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障辦法試點(diǎn)（下稱：新職傷）在全國(guó)多地開(kāi)展，惠及了很多新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者，無(wú)錫的外賣小哥曹某就是受益者。
作為一名外賣騎手，2024年1月，曹某在送外賣時(shí)發(fā)生交通事故并受傷，經(jīng)交警部門認(rèn)定其無(wú)責(zé)。經(jīng)人社局認(rèn)定，確認(rèn)其所受傷害為職業(yè)傷害。最終，曹某獲得4萬(wàn)余元社?；鹳r付，即前述的“新職傷”政策規(guī)定的保障。
與此同時(shí)，曹某所在公司作為投保人為其投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由其在每天第一次接單時(shí)支付。該保險(xiǎn)的起保時(shí)間為曹某每天第一次接單時(shí)間，止保時(shí)間為次日凌晨1:30，保額為60萬(wàn)，并約定如被保險(xiǎn)人因遭受意外而致殘的，可按殘疾的傷殘等級(jí)獲賠意外傷殘保險(xiǎn)金。因此，曹某后續(xù)又向保險(xiǎn)公司發(fā)起理賠申請(qǐng)，但被拒絕。
保險(xiǎn)理賠金額名錄
保險(xiǎn)公司稱，雙方簽署的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同中有一個(gè)“免責(zé)條款”，約定若被保險(xiǎn)人符合“新職傷”中約定的“職業(yè)傷害情形”，保險(xiǎn)人不承擔(dān)被保險(xiǎn)人本人人身傷亡的保險(xiǎn)金給付責(zé)任。同時(shí)，曹某已經(jīng)獲得了“新職傷”的賠付，如今再來(lái)跟保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，會(huì)構(gòu)成“重復(fù)賠償”，不符合保險(xiǎn)政策規(guī)定的“填平原則”。
直白地說(shuō)，保險(xiǎn)公司的意思就是，曹某已經(jīng)得到了社保賠付，所受傷害已經(jīng)得到“填平”即補(bǔ)償，所以保險(xiǎn)公司沒(méi)有理由再賠付。
曹某之后將保險(xiǎn)公司告到無(wú)錫市梁溪區(qū)法院。法院審查確認(rèn)，其受傷時(shí)處在保險(xiǎn)期間內(nèi)，經(jīng)鑒定還構(gòu)成十級(jí)傷殘。
法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司抗辯的“免責(zé)條款”系格式條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。而保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明在投保時(shí)對(duì)投保人盡到了提示、說(shuō)明的義務(wù)，故該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。
再者，“新職傷”賠償系新就業(yè)形態(tài)下的社會(huì)保障，而案涉合同系商業(yè)保險(xiǎn)合同，兩者并不沖突，保險(xiǎn)人不能以此為由免除自身的賠償義務(wù)。
“即使根據(jù)‘填平原則’，相比可量化的物損，人身傷害損失到底有多大，實(shí)際上無(wú)法估量，因此很難說(shuō)賠付了一點(diǎn)錢就完全實(shí)現(xiàn)了對(duì)被傷害者的賠償，達(dá)到‘填平’標(biāo)準(zhǔn)更難說(shuō)?！卑讣修k法官王曉芬受訪時(shí)稱。
梁溪法院一審判決保險(xiǎn)公司賠償曹某傷殘賠償金6萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司不服上訴，無(wú)錫中院二審駁回保險(xiǎn)公司的訴求，維持原判。目前，該案判決已生效。
通訊員 張丹路 揚(yáng)子晚報(bào)/紫牛新聞?dòng)浾?張建波
校對(duì) 胡妍璐