做完性別重置手術(shù)后保單遭單方解約，法院：保險公司違法，需賠付醫(yī)療費
來源： 紫牛新聞
2025-10-28 17:47:00
10月27日，居住在上海的小卡告訴揚子晚報/紫牛新聞記者，此前她投保一項高端醫(yī)療保險時，保險生效后多次理賠均順利通過，卻在她完成性別重置手術(shù)后遭保險公司單方解約。為維護(hù)權(quán)益，小卡將該保險公司告上法庭，最終法院認(rèn)定該公司單方解約行為違法，判令其賠付相關(guān)醫(yī)療費。
保險公司撤銷了小卡的信息變更申請 （圖片來源：受訪者提供）
據(jù)小卡回憶，2023年12月前后，她和某保險公司簽訂了一份“高端醫(yī)療保險”合同，當(dāng)時也跟保險代理人告知了自己的相關(guān)情況。小卡表示，簽約后她按約定繳納20746元保費，保險合同于2024年1月1日正式生效，保險期間為一年。據(jù)小卡回憶，當(dāng)時代理人在了解她有意向做性別重置手術(shù)后，曾詢問手術(shù)是否影響健康，未對投保事宜提出其他異議，合同順利生效后，她曾在2024年五次申請理賠，均成功獲得賠付。
2024年7月，小卡按計劃完成性別重置手術(shù)。同年11月，她完成身份證信息變更（姓名、性別均作調(diào)整）后，第一時間聯(lián)系保險經(jīng)紀(jì)人，提交了新身份證、變更證明等材料，申請更新保險合同中的個人信息。據(jù)小卡描述，提交更新材料后約一個月，經(jīng)紀(jì)人告知她“不符合公司規(guī)定”，無法辦理信息變更，僅隔一天，她收到保險公司的通知，顯示“保險合同已未生效”，保險公司同時退還了16489.32元保費，并單方面終止了保險合同。
小卡在2024年的保險理賠記錄 （圖片來源：受訪者提供）
然而，合同被單方終止后，一筆本應(yīng)被報銷的醫(yī)療費成為小卡維權(quán)的直接原因。“2024年10月底到11月上旬，我因偏頭痛三次到醫(yī)院就診，按保險合同約定，這些費用本該由保險公司直接支付給醫(yī)院?！毙】ǜ嬖V記者，由于保險報銷存在滯后性，2025年2月她再次就醫(yī)時，才得知保險公司未支付上述三次就診費用，醫(yī)院要求她個人墊付，最終她支付了醫(yī)療費共計4426.42元。
2025年4月，小卡在維權(quán)無果的情況下，將該保險公司告上法庭。7月9日，上海市黃浦區(qū)人民法院審理了此案。小卡告訴記者，庭審中，保險公司認(rèn)為小卡未告知性別重置手術(shù)相關(guān)的就醫(yī)與用藥情況。然而，小卡向法庭提供了一份與保險代理人的微信聊天記錄，證明投保時已明確告知與性別重置相關(guān)的診療計劃，且在手術(shù)期間及術(shù)后均與保險代理人有溝通記錄。
法院的判決書 （圖片來源：受訪者提供）
2025年7月11日，上海市黃浦區(qū)人民法院依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條作出判決：涉案保險合同合法有效，小卡已按約定繳納保費，在保險期間內(nèi)發(fā)生的屬于保險理賠范圍的費用，保險公司應(yīng)承擔(dān)賠付義務(wù)，判令其向小卡賠付醫(yī)療費4426.42元。
針對此事，涉事保險公司公關(guān)部相關(guān)負(fù)責(zé)人10月24日曾回復(fù)信號新聞稱，這是一起“未如實告知”引發(fā)的一般保險合同糾紛案，在訴訟請求、法庭庭審以及判決書中，性別差異從未成為原被告爭訴點與庭審爭議焦點。該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，客戶在投保時有未告知事項，但在服務(wù)過程中有不佳體驗，從化解爭議角度愿意賠付小卡。該負(fù)責(zé)人還表示：“公司充分尊重法院判決，已于2025年7月14日按判決完成理賠操作并支付費用?！?/p>
小卡說，目前她已不再續(xù)保該保險公司的保險，“我只是維護(hù)自己合法權(quán)益的普通消費者，沒必要在這件事上過多糾纏，能通過法律拿回該得的賠款，就夠了。”
見習(xí)記者 馬斌
校對 朱亞萍